糖皮质激素应用尺度?拜托了各位 谢谢

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肾上腺糖皮质激素(简称糖皮质激素)是目前应用最广泛的药物,用于治疗银屑病的剂型除单一成分的注射剂、口服片剂、外用膏霜外,还有大量外用复合剂,商品名繁杂.尤其是此类外用药,因见效快、止痒效果明显,普遍被患者选用.因该类药物有明显的反跳现象和副作用,加大了临床治疗难度.氢化可的松、可的松为糖皮质激素的代表药,两者的区别是前者在C11是羟基,后者是氧.天然存在的糖皮质激素第1、2碳原子之问是单键,而绝大部分人工合成品是不饱和的双键,双键在体内进行加氢还原灭活反应降低,所以药物作用较强.为提高局部作用,这些糖皮质激素多引入了疏水性化合物基团(缩醛基或缩酮基)或者以短链脂肪酸进行了酯化.如：曲安奈德、糠酸莫美他松、丁酸氢化可的松等.局部应用皮质激素是临床最常见的处方药,但长期应用会出现皮肤萎缩和毛细血管扩张.以往对此类药的研究重点在增强药效,近年来重点转到提高药物的效益与危险的比率上,即充分利用皮质激素的抗炎作用的同时减少其抗增生作用,以减少萎缩的发生.如由此产生的糠酸莫米松对皮肤萎缩现象仅相当于1％的氢化可的松.临床可注重选用此类外用药,但还需考虑银屑病的皮损类型以及以往所用过的药物情况. 生理状态下,当机体处于应激状态时,下丘脑分泌促皮质激素释放激素(CRH),刺激垂体合成、释放促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌,ACTH入血循环后促使‘肾上腺皮质细胞合成、分泌皮质醇增多,血循环中皮质醇迅速上生,可高出正常情况下10倍,皮质醇人血循环后,对CRH起到负反馈作用.正常人理想的情况下每天分泌的皮质醇约10mg,外周静脉血中皮质醇的含量有明显的昼夜变化,上午8点时平均约为16μg／100mg,下午4点时平均约为4μg／100mg,即清晨最高,以后逐渐下降,至午夜达最低点,凌晨2～3点随着ACTH自发分泌的增加,血中皮质醇又升高,呈一定的昼夜节律.超生理剂量的皮质醇则产生免疫抑制作用,当每天外源性给予糖皮质激素量大于20mg皮质醇或其等效药量时,将会抑制丘脑一垂体一肾上腺轴的分泌功能,若给药1个月,此功能会被深度抑制,血中ACTH水平极低,致使肾上腺皮质萎缩,甚至在停药1～2年内都没有明显的恢复.如用强的松每天30mg,持续1周以上；或用氢化可的松每天200～300mg,持续3天以上,一般垂体功能的恢复需要3～5个月,肾上腺皮质对ACTH起反应的机制恢复则需要6～9个月,甚至更长.此时病人多无表现,但一旦遇到应激情况,可出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等肾上腺危象. 糖皮质激素的靶细胞非常广泛,除胸腺与淋巴细胞外还有骨骼肌、平滑肌、成纤维细胞、肝、肾、心、胃等.糖皮质激素的抗炎及免疫抑制作用是多种因素的综合结果,错综复杂,并存在明显的种族差异,因此在将动物实验资料引用于人类时应特别注意.糖皮质激素的抗炎作用原理有①抑制前列腺素(PGs)的合成；②降低血管张力和毛细血管的通透性；③稳定溶酶体膜、干扰补体激活；④抑制吞噬细胞功能及肉芽组织形成.糖皮质激素的免疫抑制作用原理有①使胸腺萎缩、T淋巴细胞分化受阻；②抑制淋巴细胞的功能；③抑制细胞因子及受体的产生；④可以阻碍一种或多种补体成分附着于细胞表面.糖皮质激素的系统性不良反应有①类肾上腺皮质亢进症和药源性肾上腺皮质功能不全；②诱发和加重感染、促使肿瘤形成；③对消化系统和神经系统有影响,可诱发或加重胃及十二指肠溃疡,长期服用还可引起失眠、欣快、幻觉等；④糖皮质激素可抑制成骨细胞活力,降低骨骼中胶原的合成,促进胶原和骨基质的分解,使骨质形成发生障碍,出现骨质疏松,尤以儿童、老人、绝经期妇女多见,严重时可发生自发性骨折.长期大量使用糖皮质激素还可以引起缺血性骨坏死,以股骨头坏死最多见；⑤糖皮质激素可以抑制角质形成细胞的有丝分裂,降低DAN合成速率而使皮肤变薄、细胞变小,对银屑病的细胞增殖及鳞屑的形成有抑制作用. 可的松局部应用无效,这是因为可的松必需在酶的作用下转化为氢化可的松后才能发挥药效,这种转化只有在体内可以进行,皮肤上不能进行,所以可的松内用有效外用无效.丙酮缩去炎松,是第一个具有局部活性的卤族化合物,对银屑病有特殊的抗炎活性.氟氢可的松、氟甲松龙比氢化可的松的活性强4～6倍,被称为第二代糖皮质激素.随后17-戊酸倍他米松、肤轻松问世,也是含氟的糖皮质激素,被称为第三代.17-丁酸氢化可的松、17-戊酸氢化可的松不含氟,药效与含氟的第二代相似,但副作用小,被称为第四代.丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索是强效化合物,治疗作用大,副作用也大,被称为第五代.20世纪90年代初,budestmide问世,是一种不笛氟的强效糖皮质激素,被称为第六代.外用糖皮质激素的作用机制与内服相似,但也有其特点：①诱导脂皮质素的产生,脂皮质素的功能是调节磷脂酶A2的活性,磷脂酶A2是一个使花生四烯酸从磷脂中释放出来的酶,所以调节磷脂酶A2的活性是调节皮肤炎症反应过程强弱的关键.糖皮质激 激素诱导脂皮质素产生,脂皮质素抑制磷脂酶A2活性,从而抑制花生四烯酸的释放.实验表明,用0．05％索康封包银屑病斑块24小时后,局部花生四烯酸的浓度下降,这一作用一周后变得更加明显.将0．6％戊酸倍他米松用于银屑病皮损,几小时后磷脂酶A2的活性减弱.②各种糖皮质激素都可使豚鼠皮肤中的朗格汉斯细胞明显减少,并且可以完全取消部分朗格汉斯细胞亚群表面Ia抗原(相当于人的MHCⅡ)表达,或对敏感细胞亚群有细胞分解作用.③IL-1存在于表皮,在表皮合成,当紫外线照射时可释放,参加炎症反应.在试管内,当人的角质形成细胞暴露于氢化可的松时,IL-1释放减少,这是由于氢化可的松降低了IL-1的基因转录所致.局部外用糖皮质激素也可产生系统性副作用,如用0．05％的丙酸氯倍他索(特美肤)每天2g,一周左右即可引起晨起皮质激素的减少.对此可通过检测血清皮质醇来监控,检测清晨9点左右的血清皮质醇水平,如果大于或等于6μg／100ml时则可继续用药；如果低于此水平,需给予ACTH以观察肾上腺皮质对其反应情况,有反应时血清皮质醇必然升高,继续用药尚可安全,若血清皮质醇升不起来,说明肾上腺皮质对ACTH反应低下,必须停药.外用糖皮质激素的局部副作用除皮肤萎缩变薄、易感染或感染扩散外,最常见的还有：①颜面痤疮样改变和口周皮炎,尤其是女性患者更易发生.②变应性湿疹样皮炎,可由糖皮质激素本身引起,也可因其基质、添加剂引起.③长期在眼周围使用大量强效糖皮质激素,可以诱发青光眼.